Rückblick auf die Jahrestagung 2013

Programm


Perspektiven in der Therapie von Zwangserkrankungen


Zwangserkrankungen beginnen häufig in der Kindheit oder Jugend und bleiben, zumindest wenn sie nicht angemessen behandelt werden, im Erwachsenenalter oft auf Dauer bestehen. Gleichzeitig existieren Erfolg versprechende Therapiemöglichkeiten, die aber leider viel zu selten zur Anwendung kommen. Ganz in diesem Sinne widmete sich die äusserst gut besuchte Jahrestagung 2013 der Schweizerischen Gesellschaft für Zwangsstörungen in erster Linie den Perspektiven in der Therapie von Zwangserkrankungen.

Im Hinblick auf die Publikation von Behandlungsempfehlungen für Zwangserkrankungen im Jahr 2013 hat die Schweizerische Gesellschaft für Zwangserkrankungen (SGZ) eine praxisorientierte Synthese bestehender, z.T. sehr ausführlicher Leitlinien gemacht. Ziel war es, eine kurze und klare Zusammenfassung von Therapiestrategien zur Behandlung der Zwangsstörung mit wissenschaftlichem Wirkungsnachweis („evidenzbasiert“) zu verfassen. Wie Prof. Michael Rufer, stv. Klinikdirektor, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsspital Zürich, und Präsident der SGZ, betonte, muss man dabei aber stets bedenken, dass „insbesondere für komplexe, therapieresistente oder kombinierte Erkrankungen derzeit nur unzureichende empirische Evidenz existiert. Hier sind daher häufig individualisierte Behandlungsstrategien mit beispielsweise unterschiedlichen Psychotherapieverfahren erforderlich, die erfahrungsgeleitet und wirkungsorientiert eingesetzt werden“. Anlässlich der Jahrestagung wurden denn auch vielversprechende Daten zu verschiedenen weiteren psychotherapeutischen Verfahren präsentiert. Lesen Sie dazu die Beiträge der Referentinnen und Referenten in diesem und im nächsten Heft.

Evidenzbasierte Behandlungsempfehlungen

Behandlung der ersten Wahl bei Zwangserkrankung ist die Psychotherapie und innerhalb derselben vor allem die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) mit Expositionstherapie.
Die Wirksamkeit der KVT konnte in verschiedenen qualitativ sehr guten, randomisiert kontrollierten Studien zweifelsfrei belegt werden. Im Mittel bleibt der Behandlungserfolg auch nach Abschluss der Therapie stabil. Für die medikamentöse Therapie gibt es ebenfalls genügend Evidenz für ihre Wirksamkeit. Der zentrale Ansatzpunkt ist hier die Hemmung der Serotonin-Wiederaufnahme. Da die Rückfallraten nach Absetzen der Therapie bei alleiniger medikamentöser Behandlung relativ hoch sind, sollte diese immer mit einer KVT kombiniert werden. „In der Regel bringt die Kombinationstherapie allerdings keine besseren Resultate als die alleinige KVT, weshalb normalerweise nicht direkt mit einer Kombinationstherapie gestartet wird. Es gibt allerdings zwei gute evidenzbasierte Indikationen für die Kombinationstherapie. Nämlich dann, wenn zusätzlich eine schwere Depression vorliegt und wenn die Zwangsgedanken ganz klar im Vordergrund stehen“, so Rufer. Die Kernelemente der kognitiven Verhaltenstherapie bei Zwangsstörungen sind die Exposition mit Reaktionsmanagement und die kognitiven Interventionen, wobei die individuelle Therapieplanung auf einer detaillierten Verhaltensanalyse basiert.

Bei der Exposition in vivo, also der Konfrontation mit einer realen Situation, die Angst oder andere unangenehme Gefühle wie z.B. Ekel auslöst, sollte der Patient zumindest anfangs vom Therapeuten begleitet werden, damit dieser das Reaktionsmanagement anleiten, motivieren, verstärken oder ggf. als Modell fungieren kann. Wichtig ist es auch, dass der Therapeut auf allfällige versteckte Vermeidungsstrategien achtet und, idealerweise direkt im Anschluss an die Exposition, mit dem Patienten über das Erlebte spricht, um so die kognitive Neubewertung zu fördern. „Nicht zuletzt können Sie die Exposition auch diagnostisch nutzen. Es kommt immer wieder vor, dass sich die Patienten in der emotionalisierten Situation an etwas erinnern, was sie Ihnen im Gespräch zuvor nicht mitgeteilt haben. Diese Information verschenken Sie, wenn Sie bei der Exposition nicht dabei sind“, betonte Rufer.

Für die medikamentöse Behandlung werden nur die serotonergen Antidepressiva empfohlen, wobei die 1. Wahl mit Evidenzkategorie A die SSRI sind).

Clomipramin ist zwar ebenso gut wirksam, ist aufgrund des Nebenwirkungsprofils aber eher 2. Wahl. 

Die obere Abbildung zeigt einen Algorithmus bei ungenügendem Ansprechen auf die medikamentöse Behandlung. Wurde der SSRI bereits auf die maximale tolerierte Dosis erhöht, kann alternativ auf einen anderen SSRI oder Clomipramin gewechselt werden oder mit einem Neuroleptikum augmentiert werden.

„Ich persönlich wähle häufiger die Augmentation, weil man deren Effekt relativ rasch, nach 2 bis 3 Wochen, merkt. Wenn Sie auf einen anderen SSRI wechseln, müssen Sie wieder 8 Wochen abwarten, um den Effekt be urteilen zu können“, so Rufer. Die Augmen tation ist bei rund einem Drittel der Patienten, die zuvor auf eine (S)SRI-Monotherapie nicht angesprochen haben, erfolgreich, wobei besonders Patienten mit zusätzlichen Ticstörungen davon profitieren.

Besonderheiten im Kindes- und Jugendalter

Im Wesentlichen gelten bei Kindern und Jugendlichen mit einer Zwangserkrankung die gleichen Empfehlungen wie bei den Erwachsenen. Einige Besonderheiten gilt es aber zu beachten. „Bei Kindern und Jugendlichen ist es ganz wesentlich, dass die Eltern von
Beginn weg eng eingebunden werden in die Diagnostik, die Edukation und Aufklärung sowie in die Therapie des Kindes. Das Erledigen der Hausaufgaben, das Führen eines Tagebuches und allgemeine Familienaktivitäten müssen dem einzelnen Kind angepasst werden, und eventuell benötigen die Eltern auch eine eigene Therapie“, so Prof. Susanne Walitza, Ärztliche Direktorin, Kinder- und Jugendpsychiatrischer Dienst des Kantons Zürich, Universitätsklinik, und Vizepräsidentin der SGZ. Kinder müssen immer multiaxial beurteilt werden, d.h., neben der psychiatrischen Beurteilung müssen immer z.B. auch körperlich-organische Besonderheiten und soziale Faktoren mitberücksichtigt werden. „Gab es z.B. einen Infekt vor der Erkrankung, wie ist die Begabung des Kindes, wie sind die psychosozialen Umstände, gab es Mobbing oder Traumata vor der Erkrankung? All diese Informationen sind sehr wichtig für die Gesamtbeurteilung“, betonte Walitza.
Bei leichter und mittlerer Ausprägung der Symptomatik ist die Behandlung der Wahl immer die kognitive Verhaltenstherapie (Evidenzlevel A). Nur bei schwerer Ausprägung der Zwangsstörung kommt die medikamentöse Therapie dazu. Häufiger als bei den Erwachsenen ist bei den Kindern auch grosse Angst vor der Psychotherapie eine Indikation für eine Medikation. „Auch wenn wir sehen, dass viele Familienmitglieder ebenfalls betroffen sind, also eine hohe biologische Vulnerabilität vorliegt, kann dies ein Grund für eine medikamentöse Behandlung sein (Evidenzlevel A)“, ergänzte Walitza. Leider gibt es nicht viele deutschsprachige therapeutische Instrumente für die KVT im Kindes- und Jugendalter, besonders zu empfehlen sind aber das 2011 bei Hogrefe erschienene Therapiemanual von Wewetzer und Wewetzer, „Zwangsstörungen bei Kindern und Jugendlichen“, sowie das erste computerbasierte Therapiemodul gegen Zwänge im Kindesalter, „Ricky und die Spinne“, das an der Universität Zürich von Veronika Brezinka entwickelt wurde.

„Auch bei der Behandlung ist der Einbezug der Eltern essenziell. Je mehr diese die Zwänge stützen, indem sie z.B. die Seifen kaufen, sich beim Ausführen von Zwangshandlungen neben das Kind stellen oder auf den Fragezwang eingehen, desto mehr müssen sie auch in die Behandlung involviert werden. Auch dafür gibt es klare Evidenz“, schloss Walitza.

Bericht:
Dr. med. Sabina M. Ludin, Chefredaktorin der Schweizer Zeitschrift für Psychiatrie & Neurolgie

Quelle:
Jahrestagung der Schweizerischen Gesellschaft für Zwangsstörungen, SGZ, 7. Dezember 2013, Zürich