Pharmakotherapie

In der medikamentösen Behandlung von Zwangsstörungen gelten Antidepressiva mit starker Serotoninwiederaufnahmehemmung als Therapie der Wahl. Dazu zählen die selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI) sowie das tricyclische Antidepressivum Clomipramin. In der Regel kann mit einem Wirkungseintritt frühestens nach 4 Wochen gerechnet werden. Die maximale Wirkung wird in der Regel meist nach 8-12 Wochen erreicht. Dazu sind höhere Dosierungen erforderlich als in der Depressionsbehandlung üblich. Etwa 60-80% der Patienten sprechen auf die medikamentöse Behandlung an.  Sie geben an, sich innerlich ruhiger zu fühlen und eine grössere Distanz zu den Zwängen zu entwickeln. Die Zwänge selbst reduzieren sich im Schnitt um etwa 20-40%.

Die aktuelle Studienlage zeigt keine Wirkungsunterschiede innerhalb der Gruppe der selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmer. Die Wahl der jeweiligen Substanz kann daher gemäss Verträglichkeit und unter Berücksichtigung der Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten erfolgen. Clomipramin zeigt eine vergleichbare Wirkung wie die selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmer, ist jedoch etwas weniger gut verträglich und kommt daher meist erst in zweiter Linie zum Einsatz.

Behandlungsempfehlungen der SGZ

Zu Beginn der Behandlung kann es häufig zu innerer Unruhe, Appetitminderung, Übelkeit und Schlafstörungen kommen. Weitere Nebenwirkungen können Kopfschmerzen, sexuelle Störungen (Ejakulationsverzögerung, Libidominderung), und vermehrtes Schwitzen sein. Seltener sind ein Restless-Leg-Syndrom, erhöhte Blutungsneigung und eine Hyponaträmie. Viele der unerwünschten Nebenwirkungen treten nur zu Behandlungsbeginn auf und verschwinden im Laufe der Zeit. Um die Nebenwirkungen zu begrenzen, sollte die Dosis nur langsam gesteigert und die Medikamente nach dem Essen eingenommen werden. Empfohlen werden regelmässige Kontrollen von EKG und Labor insbesondere dann, wenn gleichzeitig weitere Medikamente eingenommen werden.

Eine medikamentöse Behandlung bei Zwängen wird besonders dann empfohlen, wenn gleichzeitig eine Depression vorliegt. In einer depressiven Stimmungslage ist es oft schwierig, Verhaltensmuster zu verändern. Haben sich Stimmung und Antrieb hingegen gebessert, kann der Betroffene oft erstmals von einer Psychotherapie profitieren. Das Gleiche gilt für Betroffene, die vornehmlich unter Zwangsgedanken leiden. Eine medikamentöse Behandlung kann auch in Betracht gezogen werden, wenn der Patient keine Psychotherapie wünscht oder zur Überbrückung, bis ein geeigneter Behandlungsplatz gefunden ist.

Die Rückfallrate bei einer alleinigen medikamentösen Behandlung von Zwängen ist mit 80-90% relativ hoch. Dieses Risiko reduziert sich, wenn zusätzlich eine Psychotherapie durchgeführt wird. Bei positivem Ansprechen wird eine weitere Einnahme des Medikaments in der zuletzt wirksamen Dosis über einen Zeitraum von etwa 12-24 Monaten empfohlen. Wenn das Medikament abgesetzt wird, sollte dies langsam ausgeschlichen werden unter Beachtung der gesamten Lebenssituation des Betroffenen. In bestimmten Fällen kann eine längere Therapie über mehrere Jahre sinnvoll sein, sollte eine Psychotherapie alleine keine ausreichenden Erfolge zeigen.

Antidepressiva mit einer Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung haben sich nicht als wirksam erwiesen und sollten daher nicht zur Behandlung von Zwängen eingesetzt werden. Unter dem Serotoninwiederaufnahmehemmer Venlaflaxin werden günstige Effekte bei Zwängen berichtet. Die Datenlage ist jedoch insgesamt noch unzureichend. Venlaflaxin ist in der Schweiz für die Behandlung von Zwängen nicht zugelassen, weswegen ein Einsatz nur im Rahmen eines Heilmittelversuchs erfolgen kann. Mirtazepin kann aufgrund unzureichender Wirksamkeitsnachweise und fehlender Zulassung derzeit nicht empfohlen werden.
Benzodiazepine haben sich langfristig nicht als wirksam erwiesen und sollten vor Beginn einer Expositionsbehandlung ausgeschlichen werden.

Etwa ein Drittel der medikamentös behandelten Patienten spricht nicht oder unzureichend auf die Behandlung an. Bleibt die erwünschte Wirkung nach ausreichend langer Behandlung aus, wird in einem ersten Schritt empfohlen, den Serotoninwiederaufnahmehemmer auf die maximal tolerierte Dosis zu steigern. Falls dies nicht zum Erfolg führt, kann ein Wechsel auf einen anderen Serotoninwiederaufnahmhemmer, Clomipramin oder Venlaflaxin erfolgen.
Alternativ kann eine zusätzliche Therapie mit einem Antipsychotikum (Risperidon, Haloperidol, Quetiapin) in einer niedrigen Dosis angeboten werden. Bei Nicht-Ansprechen auf die Augmentation sollten die Antipsychotika spätestens nach 6 Wochen wieder abgesetzt werden. Die zusätzliche Gabe von Antipsychotika empfiehlt sich besonders bei gleichzeitigem Vorliegen einer Tic-Störung.

Behandlungsempfehlungen der SGZ

Die kognitive Verhaltenstherapie mit Exposition und Reaktionsmanagement kann mit dem Ziel eines schnelleren Wirkungseintritts durch eine medikamentöse Behandlung mit einem SSRI oder Clomipramin ergänzt werden. Dies gilt insbesondere für Patienten, bei denen gleichzeitig eine Depression vorliegt.