Langzeiterfolge nach stationärer multimodaler Therapie
Ulrich Voderholzer, Michael Rufer, Andreas Kordon | 10.12.2005
Zusammenfassung eines Vortrags im Rahmen des DGPPN-Kongresses am 26.11.2004
Wenn man den Erfolg einer Therapie bewertet , muss zwischen den Effekten einer Akuttherapie, d.h. dem unmittelbaren Erfolg einer intensiven Therapie, und den Langzeiteffekten unterschieden werden. Kann der Betroffene, dem es mit Hilfe einer intensiven Therapie gelungen ist, seine Krankheitssymptome deutlich zu verringern, den Erfolg auch über lange Zeiträume nach Beendigung der Akuttherapie aufrechterhalten? Die Frage des Langzeiterfolges einer Therapie ist von größter Wichtigkeit, wird jedoch leider viel zu wenig beforscht, was natürlich vor allem durch den hohen Aufwand dieser Forschung erklärt werden kann.
Verlauf von Zwangserkrankungen:
Zwangserkrankungen zeichnen sich im Gegensatz zu vielen anderen psychischen Erkrankungen durch einen oft sehr frühen Beginn im Kindes- und Jugendalter und einen häufig chronischen Verlauf aus. Die Hartnäckigkeit der Symptome, die oft über viele Jahre, sogar Jahrzehnte, persistieren können , zählt zu den Charakteristika der Störung. Einem schwedischen Psychiater-Ehepaar ist es gelungen, von 253 Menschen mit einer Zwangsstörung, die sie im Jahre 1947 bis 1953 in einer Psychiatrischen Klinik in Göteborg behandelt haben, immerhin 121 ca. 40 Jahre später noch einmal zu untersuchen. Es zeigte sich, dass knapp die Hälfte (48%) praktisch wie damals an einer voll ausgeprägten Zwangserkrankung und ein gutes Viertel der Patienten zumindest noch an einzelnen Zwängen litten. Geheilt waren nach Einschätzung des Psychiater-Ehepaares nur 28%. Allerdings muss berücksichtigt werden, dass die überwiegende Mehrzahl nicht mit den heute verfügbaren effektiven Therapiemethoden behandelt worden waren. Die Untersuchung zeigt aber in jedem Fall die ausgeprägte Langzeitstabilität der Symptome. Dies bedeutet, dass ein Zwangskranker, der sich nicht in Therapie begibt, damit rechnen muss, dass ihn die Symptome wahrscheinlich auch noch nach Jahren, sogar Jahrzehnten quälen werden.
Vor diesem Hintergrund ist es von besonderem Interesse, ob effektive Therapiemethoden , wie sie heute in Form der kognitiven Verhaltenstherapie mit Exposition und bestimmten Medikamenten (den modernen Serotoninwiederaufnahme- Hemmern) zur Verfügung stehen, auch nachhaltig wirken, d.h. auch dann noch, wenn die akute, intensive Therapiephase wieder vorüber ist. Zwei innerhalb des letzten Jahres veröffentlichte Katamneseuntersuchungen haben sich mit dieser Frage beschäftigt:
Freiburg / Lübecker Katamneseuntersuchung:
74 Personen mit einer Zwangserkrankung, die eine intensive stationäre Therapie absolviert hatten, wurden 2 Jahre nach Beendigung dieser Behandlung noch einmal untersucht. Die Ausprägung der Zwangssymptomatik wurde mit einem bewährten Interviewverfahren, der sog. Y-BOCS, erfasst. Zusätzlich wurde erhoben, welche Rolle eine zusätzliche Einnahme von Medikamenten spielte. Im Mittel war es den Patienten gelungen, ihre Zwangssymptome im Rahmen der stationären Behandlung um ca. 50% zu reduzieren. Besonders erfreulich war, dass es 2 Jahre nach der Entlassung im Durchschnitt nicht zu einer Verschlechterung dieses Therapieerfolges kam. Eine genaue Analyse der Medikamenteneinnahme ergab 4 verschiedene Gruppen von Patienten: (1) Patienten die durchgehend keine Medikamente einnahmen , (2) Patienten die durchgehend Medikamente (Serotoninwiederaufnahme-Hemmer) nahmen, (3) Patienten die Medikamente in diesen 2 Jahren abgesetzt hatten und (4) Patienten die anfänglich keine Medikamente, jedoch innerhalb der 2 Jahre Medikamente neu eingenommen hatten. Da bei alleiniger Therapie von Zwangsstörungen mit Serotoninwiederaufnahme- Hemmern Rückfälle nach Absetzen der Medikamente regelhaft auftreten, war natürlich die Vermutung der Autoren, dass es bei denjenigen Patienten, die die Medikamente in den 2 Jahren abgesetzt hatten, trotz ihres Erfolges in der Psychotherapie zu vermehrten Rückfällen kam. Interessanterweise war dies jedoch nicht der Fall. Die Gruppe der Patienten, die ihre Medikamente nach erfolgreicher Psychotherapie im Laufe der 2 Jahre abgesetzt hatte, hatte sich im Mittel nicht verschlechtert.
Abb. 1: Freiburg / Lübecker Katamneseuntersuchung nach stationärer kognitiver Veraltenstherapie
Text zur Abb. 1: Schweregrad der Zwangssymptomatik vor Beginn der Therapie, nach 3 Monaten und 2 Jahre nach Beendigung der Therapie für die Gruppen, die durchgängig keine Medikamente erhielten, für die Patienten, die im Katamnesezeitraum die Medikamente abgesetzt, bzw. neu begonnen haben sowie für die Gruppe der Patienten, die durchgängig zusätzlich Medikamente erhielten.
Diese Ergebnisse sprechen dafür, dass eine effektive Psychotherapie durchaus dazu führen kann, dass man Serotoninwiederaufnahme- Hemmer wieder absetzen kann, ohne eine Verschlechterung der Zwänge befürchten zu müssen. Allerdings muss einschränkend gesagt werden, dass in der Verlaufsuntersuchung die einzelnen Personen nicht nach dem Zufallsprinzip zu den verschiedenen genannten Gruppen zugeteilt waren und somit im strengen wissenschaftlichen Sinne noch keine definitiven Schlussfolgerungen aus dieser Verlaufsbeobachtung in Bezug auf Absetzen der Medikamente gezogen werden können. Fest steht jedoch in jedem Fall, dass der Erfolg einer effektiven Psychotherapie zumindest über einen Zeitraum von 2 Jahren anhält, vorausgesetzt, dass der Patient weiter in ambulanter Therapie verbleibt und auch weiter im Eigenmanagement an den Zwängen arbeitet.
Langzeitverlaufsuntersuchung aus Hamburg:
Der Hamburger Arbeitsgruppe von Herrn Professor Hand und Herrn PD Dr. Rufer ist es zu verdanken, dass eine Gruppe von 30 im Mittel erfolgreich behandelten Zwangskranken nach 7 Jahren nachuntersucht wurde. Ähnlich wie in der oben genannten Studie hatten die Betroffenen anfänglich, (für alle verständlich) von einer ca. 10-wöchigen intensiven Behandlung im Mittel mit einer 50 %igen Besserung reagiert. Im Durchschnitt konnte diese Besserung auch nach 7 Jahren aufrechterhalten werden. Immerhin gut ¼ der Patienten konnte 7 Jahre nach der Therapie als „geheilt“ eingeschätzt werden, d.h. sie hatten keine Zwangsstörung mehr. Auch aus Sicht der Patienten selbst ging es den meisten nach 7 Jahren deutlich besser als vor Therapie: Zwei Drittel der ehemaligen Patienten berichteten, dass es ihnen 7 Jahre nach Therapieende „viel besser“ gehe, nur 20% empfanden sich als nur leicht gebessert oder unverändert und lediglich 13% 10% konnten dies nicht genau beurteilen.
Abb. 2: Langzeitkatamnese 7 Jahre nach multimodaler stationärer Therapie, 30 von 37 Patienten wurden nachuntersucht
Allerdings zeigte sich auch, dass die Aufrechterhaltung dieser Langzeiterfolge nicht einfach nur im Eigenmanagement funktionierte: Fast alle Patienten benötigten in den 7 Jahren zumindest zeitweise weitere Therapien, 37% der Patienten waren zwischenzeitlich sogar wieder in einem Krankenhaus zur Behandlung gewesen und 43% der Patienten nahmen 7 Jahre nach der Ausgangsbehandlung Medikamente ein. Diese beiden in Deutschland durchgeführten Untersuchungen stimmen gut überein mit anderen international veröffentlichten Studien , die ebenfalls eine vergleichbare Langzeiteffektivität einer intensiven kognitiven Verhaltenstherapie gezeigt haben. Bei beiden Untersuchungen muss bedacht werden, dass die Aufrechterhaltung des Therapieerfolges ein durchschnittliches Ergebnis ist. In allen Katamneseuntersuchungen zeigte sich, dass es einzelnen Patienten nach einer intensiven Therapie gelingt, sich durch konsequentes Anwenden von Strategien zur Bewältigung der Zwänge noch weiter von den Krankheitssymptomen zu bealors freien, während andere im Laufe der Jahre ohne die Hilfe einer intensiven Therapie immer wieder rückfällig werden. Hierbei zeigt sich eindeutig, dass die Fortsetzung einer Therapie nach Beendigung einer stationären Behandlung, bzw. nach einer intensiven ambulanten Therapiephase, bzw. zumindest die Fortsetzung von konsequenter Anwendung erlernter Therapiestrategien, Teilnahme an Selbsthilfegruppen u.a. von größter Wichtigkeit sind.
Literaturzitate:
Rufer M, Hand I, Alsleben H, Braatz A, Ortmann J, Katenkamp B, Fricke S, Peter H. Long-term course and outcome of obsessive- compulsive patients after cognitive-behavioral therapy in combination with either fluvoxamine or placebo A 7-year follow-up of a randomized double-blind trial. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005;255:121-8
Kordon A, Kahl KG, Broocks A, Voderholzer U, Rasche-Rauchle H, Hohagen F. Clinical outcome in patients with obsessive-compulsive disorder after discontinuation of SRI treatment: results from a two-year followup. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005;255:48-50
Ruhmland M, Margraf J. Effektivität psychologischer Therapien von spezifischer Phobie und Zwangsstörung: Meta-Analysen auf Störungsebene. Efficacy of psychological treatments for specific phobia and obsessive compulsive disorder. Verhaltenstherapie 2001;11:14-26
O'Sullivan G, Noshirvani H, Marks I, Monteiro W, Lelliott P. Six-year follow-up after exposure and clomipramine therapy for obsessive compulsive disorder. J Clin Psychiatry 1991;52:150-5
Korrespondenzadresse:
Prof. Dr. Ulrich Voderholzer
Leiter der Arbeitsgruppe Zwangsstörungen
Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychosomatik
Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie
Hauptstraße 5
79104 Freiburg
Tel.: 0761/270-6603
Fax: 0761/270-6667
E-Mail: ulrich_voderholzer@psyallg.ukl.unifreiburg. de
PD Dr. Michael Rufer
Universitätsspital Zürich
Psychiatrische Poliklinik
Culmannstraße 8
CH-8091 Zürich
Dr. Andreas Kordon
Psychiatrische Klinik der Universität
Ratzeburger Allee 160
23562 Lübeck